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JPRS 2020 12 mars - 14 mars 2020 Palais du Pharo, Marseille
 
SAHOS et grossesse : quand l'apnée se réveille Par Julie ALBENQUE 03/02/2020 Aucune réaction

La grossesse n’est pas de tout repos. Nombre de petits et grands maux ponctuent ces quelques mois… Parmi ceux-là, le syndrome d’apnées du sommeil.

SAHOS et autres troubles du sommeil sont pourtant encore souvent ignorés par les professionnels de santé, alors qu’ils peuvent avoir de lourdes conséquences sur le bon déroulé de la grossesse, la santé de la femme et du bébé.

SAHOS et Grossesse

Le sommeil pendant la grossesse…

La qualité du sommeil est fréquemment troublée chez la femme enceinte, alors que son importance se révèle d’autant plus essentielle durant cette période éprouvante à bien des niveaux. Il est en effet courant que les femmes enceintes souffrent d’un sommeil fragmenté, avec des symptômes qui apparaissent ou s’accentuent généralement au troisième trimestre.

En cause, les nombreux changement hormonaux, l’augmentation du volume utérin, et du débit cardiaque qui induisent des modifications de la physiologie respiratoire et cardiovasculaire. Les femmes enceintes ont donc un risque plus élevé de développer des apnées du sommeil ou de voir leurs symptômes s’aggraver. 

Il peut toutefois s’avérer difficile de poser un diagnostic de SAHOS chez ces patientes, du fait des changement physiologiques inhérents à la grossesse et qui peuvent provoquer des symptômes similaires. Ainsi, somnolence et ronflements s’observent fréquemment en cours de grossesse. D’autres facteurs directement liés à cet état peuvent entraîner des réveils nocturnes et donc un sommeil fragmenté : crampes, mouvement fœtaux, fréquent besoins d’uriner, douleurs gastriques… Auxquels s’ajoutent d’autres symptômes plus généraux tels que fatigue, maux de tête, stress ou anxiété accentués par l’arrivée prochaine d’un bébé.

Le sommeil est donc largement malmené durant la grossesse. Et même si beaucoup de troubles d’ordre purement physiologique disparaitront naturellement après l’accouchement, il ne faut pas les minimiser, au risque de passer à côté d’un réel syndrome d’apnées.  

 

Le docteur Fabrice Thoin, cardiologue à la Clinique Bouchard de Marseille, explique plus en détails le phénomène de SAHOS pendant la grossesse et ses problématiques :

« Voilà un sujet complexe, mais passionnant ! Il y a tellement de choses à en dire…

Il faut déjà savoir que la prévalence du SAHOS augmente pendant la grossesse car l’œstrogène favorise l’apparition d’œdèmes oropharyngés. À cela s’ajoute l’effort et la difficulté de respiration, qui augmentent aussi les risques d’apnées. Les somnologues estiment une prévalence de 10% au premier trimestre, qui passe à 28% au dernier trimestre. Et encore, ces chiffres sont probablement sous-estimés car la polysomnographie ne tient pas compte de l’effort.

Il faut également savoir que le SAHOS a grimpé de 24% chez les femmes enceintes entre 1998 et 2009, parallèlement à l’augmentation de l’obésité. Ces deux phénomènes ne sont pourtant pas exclusivement liés : s’il est certain que le surpoids favorise la survenue du SAHOS, il faut garder en tête qu’il y a aussi beaucoup de femmes enceintes qui présentent ce syndrome sans être en surpoids. Elles sont d’autant moins facilement détectables et de ce fait, leur nombre est là encore probablement sous-estimé…

En réalité, ces femmes ont déjà la pathologie sous-jacente, mais elle est souvent  ignorée car les signes sont encore faibles ou indétectables. La grossesse ne fait que la mettre en évidence, ainsi que d’autres anomalies cardio-vasculaires. Ces patientes font par exemple du diabète et de l’hypertension, et cela se reproduira à chacune de leurs grossesses, avec comme possibles conséquences une pré-éclampsie, une hypoxie, un accouchement prématuré, un retard de croissance de l’enfant… On les surveille donc particulièrement !

Et lorsque le SAHOS est avéré, la PPC est la solution la plus adaptée. D’ailleurs, l’observance du traitement est plutôt très bonne chez les femmes enceintes. Elles comprennent bien qu’il en va de la santé de leur bébé…

Généralement, les apnées diminue après la grossesse, mais cela n’empêche pas qu’il faille rester très vigilant et continuer à suivre ces femmes et leurs enfants.

D’une part, ces mères gardent un risque cardio-vasculaire à moyen et long terme. On peut toutefois observer une période de latence jusqu’à la ménopause, où le SAHOS et le risque cardio-vasculaire explosent à nouveau à cause de la diminution du taux d’œstrogènes qui ne permet plus de protéger les muscles pharyngo-dilatateurs.

D’autre part, les enfants de mères ayant présenté ces anomalies pendant la grossesse ont également un risque cardio-vasculaire franchement augmenté à court et moyen terme, c’est-à-dire sur 10 à 40 ans. Et si l’enfant est né prématuré, il a de grandes chances de souffrir lui aussi d’apnées du sommeil : à l’âge de 4 ans, c’est déjà le cas de 77% de ces enfants ! 

On parle vraiment trop peu de ces problématiques et de tous les risques qu’elles engendrent. Je rencontre beaucoup de ces femmes, soit pendant leur grossesse, soit dix ou vingt ans après : il n’est pas rare qu’elles fassent des AVC, des AIT, des accidents vasculaires… Et ce n’est, hélas, pas pris en charge.
Il faut tout de même noter que les NIH, instituts américains de la santé, ont débuté en juillet 2018 une étude sur 2700 parturientes nullipares traitées par PPC. Une autre étude sur le diabète gestationnel va également avoir lieu au Canada.
Il y a donc des recherches qui se lancent, et tant mieux, mais il va falloir alerter rapidement les pouvoirs publics et les obstétriciens, parce que c’est véritablement un problème de santé publique majeur.

Et si cela peut paraître alarmant, souvenons-nous que le plus grand risque cardio-vasculaire reste l’ignorance… »

 

[Crédit photo : Science Photo Library via Canva]

 

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SAHOS et obésité : des pathologies souvent liées Par Julie ALBENQUE 03/02/2020 Aucune réaction

Si toutes les personnes touchées par l’obésité ne présentent pas forcément un syndrome d’apnées du sommeil, et inversement, ces pathologies sont souvent étroitement liées.

En effet, l’accumulation de graisse des malades souffrant d’obésité, lorsqu’elle est localisée autour du cou, du pharynx ou de l’abdomen, contribue à obstruer les voies respiratoires et à générer des troubles respiratoires du sommeil. Dans le même temps, les apnéiques, du fait d’un sommeil peu réparateur, manquent d’énergie pour pratiquer une activité physique en journée et voient souvent leur métabolisme se dérégler avec une perte partielle de la sensation de satiété ou une augmentation anormale de l’appétit.

SAHOS et Obésité

Il est donc essentiel de travailler sur l’équilibre alimentaire de ces patients, en les aidant à acquérir ou rétablir une bonne hygiène de vie afin de minorer les symptômes de leurs pathologies souvent multiples.

 

Nikita Fournier, diététicienne-nutritionniste à l’Hôpital Européen de Marseille, fait le point à ce sujet :

 « Mon activité se concentre en grande partie à l’hôpital, où je travaille dans le service d’endocrinologie auprès de patients diabétiques. J’interviens aussi ponctuellement dans d’autres services, en fonction des demandes. J’exerce également en libéral et effectue des consultations en externe pour tout type de patients : cela peut être des personnes présentant une obésité, un SAHOS, une maladie coeliaque…

Mes patients présentent donc beaucoup de pathologies différentes et le SAHOS vient rarement seul. Il est vrai que l’on retrouve fréquemment des troubles respiratoires du sommeil avec l’obésité, mais aussi du diabète, des maladies cardio-vasculaires… Je dirais qu’environ 30 à 40% de mes patients obèses présentent un syndrome d’apnées du sommeil.

Pour les soigner, ou en tout cas les soulager, on va évidemment traiter le problème d’obésité, mais également toutes les pathologies qui peuvent s’y associer. La prise en charge commence par un rééquilibrage alimentaire, accompagné par la mise en place d’une bonne hygiène de vie avec par exemple le démarrage ou la reprise d’une activité physique, l’arrêt du tabac et/ou de l’alcool, des nouvelles habitudes de sommeil plus cadrées…

Cela peut se faire en consultation individuelle, mais aussi en séance de groupe : à l’hôpital, nous organisons des ateliers dans lesquels j’interviens seule, ou accompagnée par d’autres professionnels paramédicaux. Rapidement, nous dirigeons les patients souffrant d’un SAHOS vers un ostéopathe ou un kinésithérapeuthe spécialisé afin d’essayer de libérer les voies respiratoires. Nous les orientons ensuite vers d’autres médecins spécialisés, en fonction du profil et des besoins du patient. C’est l’avantage de travailler dans ce type de structure, en pluridisciplinarité : cela permet d’échanger rapidement avec les autres services et de pouvoir vraiment orienter les malades vers les professionnels adéquats…

On ne parle sans doute pas assez de ces pathologies, les malades ne sont pas forcément bien informés. Or, c’est très important de sensibiliser les patients à cela, car même si la perte de poids ou le rééquilibrage alimentaire n’aura pas nécessairement d’impact direct sur le syndrome d’apnées du sommeil, elle en minimisera au moins les symptômes. Et il y aura forcément d’autres pathologies qui s’en trouveront allégées… On peut vraiment améliorer la qualité de vie du patient en sensibilisant au maximum à l’importance de respecter une bonne hygiène de vie !

La prévention ne doit évidemment pas uniquement concerner les patients souffrant d’apnées du sommeil : ces conseils d’équilibre alimentaire doivent au contraire s’intégrer dans la prise en charge globale de tout patient touchés par l’obésité, ou toutes autres pathologies pouvant être liée à l’alimentation. Mais comme cet aspect de la vie d’une personne est réellement propre à chacun et dépendante de nombreux facteurs (éthiques, culturels, religieux…), il n’est pas forcément adapté d’avoir des supports de prévention « standardisés », comme des fiches explicatives toutes faites. Car au-delà des quelques conseils très généraux, la prise en soin doit absolument être très personnalisée pour s’adapter au mieux à chaque patient. »

 

Problèmes de surpoids et troubles respiratoires du sommeil étant donc fréquemment liés, il est inévitable de s’intéresser au mode de vie et d’alimentation d’un patient venu consulter pour un SAHOS. De la même façon, il faudra rechercher chez une personne présentant une obésité l’existence possible d’un TROS, qui n’a peut-être pas encore été diagnostiqué. Quoiqu’il en soit, la mise en place d’un bon équilibre alimentaire adapté à chacun est primordial, que le patient souffre d’apnées du sommeil, d’obésité… ou de ces deux pathologies cumulées !

 

Association Diététique Nutrition SommeilPour plus d'informations, vous pouvez vous rapprocher de l'association D.N.S « Diététique, Nutrition & Sommeil », une association loi 1901 créée depuis le 21 / 09 / 2019.

Elle a pour principal objectif d’assurer une prise en charge nutritionnelle adaptée aux patients souffrant de pathologies du sommeil.

Ses missions sont :

  • De communiquer auprès des professionnels de santé, des associations de patients et du grand public sur les nombreux liens entre l’alimentation et les troubles du sommeil
  • D’améliorer la promotion de la santé auprès de la population concernée.
  • L’orientation des patients vers un ou plusieurs spécialistes du sommeil
  • Assurer prochainement des formations auprès des professionnels de santé

Pour tous renseignements complémentaires vous pouvez joindre l'association D.N.S par e-mail : dietetique.nutrition.sommeil@gmail.com

Et vous pouvez suivre leurs publications sur la page Facebook : @dietetiquenutritionsommeil

 

[Crédit photo : Science Photo Library via Canva]

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SAHOS de l'enfant : pluridisciplinarité, la clé d'un parcours de soins adaptés... Par Julie ALBENQUE 03/02/2020 Aucune réaction

Les problèmes de sommeil sont fréquents chez l’adulte, mais aussi chez l’enfant. On estime que 20 à 30 % des jeunes enfants y sont confrontés, 10 % des enfants d’âge scolaire, et 15 à 20 % des adolescents. À l’origine de ces difficultés de sommeil, on retrouve fréquemment les troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) comme le ronflement primaire, le syndrome de haute résistance des voies aériennes, et bien sûr, le syndrome d’apnées-d’hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).

Apnées du sommeil chez l'enfant

Selon certaines études, le SAHOS toucherait jusqu’à 5 % des enfants d’âge scolaire. Malgré ces chiffres conséquents, l’état actuel de la prise en charge laisse encore à désirer : la maladie reste peu connue et donc probablement largement sous diagnostiquée.

Les conséquences de ce trouble sont pourtant désastreuses chez l’enfant en plein développement physique et cognitif. On observe ainsi notamment chez les plus jeunes patients un déficit de concentration, des troubles de l’humeur, une tendance à l’hyperactivité, un isolement social : autant de facteurs qui favorisent l’échec scolaire.

La maladie se répercute aussi sur la courbe de croissance, en particulier pondérale, qui se révèle souvent inférieure à la normale dans la petite enfance, avec a contrario un risque d’obésité augmenté à l’adolescence.

En dépit du fort pourcentage d’enfants et de jeunes adolescents concernés par le SAHOS et de son impact non négligeable sur leur qualité de vie, le délai de consultation et de prise en charge des jeunes patients reste bien souvent trop long.

Sous l’égide du Docteur Annick Andrieux (Pôle d’Exploration des Apnées du Sommeil, Nouvelle Clinique Bel Air, Bordeaux), une équipe de professionnels de santé, travaillant en pluridisciplinarité, a mis en place, en Gironde, un parcours de soin pédiatrique ambulatoire nommé « Parcours Sommeil Enfant», afin de diminuer le délai de prise en charge et d’améliorer rapidement et significativement le quotidien des jeunes patients.

 

Explications détaillées avec Annick Andrieux et Meryl Manoukian :

Dr Annick Andrieux :

« Pneumo-pédiatre spécialisée dans les troubles du sommeil de l’enfant, notamment dans le trouble respiratoire obstructif du sommeil, je fais face à une réelle problématique. Les médecins spécialisés formés à ce type de prise en charge ne représentent qu’une poignée de praticiens et les délais de consultation sont en conséquence très longs… Et pourtant il y a une réelle « urgence » à voir ces enfants qui sont souvent en difficulté scolaire ou comportementale !

Dr Annick AndrieuxPour améliorer leur accès aux soins, nous avons réuni une équipe pluridisciplinaire : avec Aurélie Cachen, puéricultrice d’éducation/sommeil, Meryl Manoukian, kinésithérapeute spécialisée en rééducation oro-maxillo-faciale, et Brigitte Benayoun, hypnothérapeute.

Nous commencons par un questionnaire à choix multiples, facile à remplir pour les parents. Cet outil simple permet de connaître les antécédents de l’enfant et de sa famille, de savoir s’il est déjà suivi et s’il prend déjà des médicaments, et d’indiquer les symptômes qui évoquent un TROS.

Ce questionnaire est ensuite renvoyé à la puéricultrice d’éducation spécialement formée au TROS, pour évaluer les besoins de l’enfant. Si son cas le nécessite, nous proposons dès lors aux parents de débuter une rééducation oro-maxillo-faciale, avant même la rencontre avec le médecin référent. Cela fait gagner énormément de temps aux parents et à l’enfant !

Je fais également face à une seconde difficulté : le nombre croissant d’enfants chez qui les difficultés de sommeil ne proviennent pas d’un TROS mais d’une mauvaise hygiène de sommeil. Ils ont des horaires de lever et de coucher inadaptés, se relèvent la nuit pour manger ou réveiller leurs parents… Il ne s’agit plus là de troubles obstructifs mais bien comportementaux. Et je me suis rendue compte que je passais beaucoup de temps à expliquer aux parents qu’il fallait par exemple éteindre les tablettes et les téléphones, dont le mauvais usage peut créer des troubles du comportement et des apprentissages.

Avec le questionnaire mis en place, nous pouvons aussi identifier ces problèmes d’hygiène du sommeil et proposons alors, toujours en amont de la consultation médicale, un rendez-vous avec la puéricultrice pour revoir ces bases. L’enfant peut aussi être orienté vers notre hypnothérapeute, pour apaiser des angoisses d’endormissement, supprimer les éveils nocturnes, ou encore travailler sur les problèmes d’énurésie fréquents chez les enfants présentant un TROS.

Grâce à ces différents rendez-vous (adaptés à la situation de chaque enfant), on constate que l’enfant qui arrive chez le médecin, trois ou quatre mois plus tard, dort déjà mieux car il a généralement réglé ses problèmes d’hygiène du sommeil ou d’angoisse. Il est donc moins fatigué et présente moins de difficultés comportementales, ce qui permet au médecin spécialiste d’établir un diagnostic plus précis, et de proposer une synthèse de la prise en charge au plus près des besoins de l’enfant. Les troubles comportementaux et les troubles obstructifs étant souvent intriqués, le fait d’avoir pu travailler en équipe organisée, dans un parcours de soins permettant aux parents de gagner du temps mais aussi d’être rassurés, est un vrai avantage.

Ce parcours de soins s’inscrit donc dans une vraie prise en charge globale et pluridisciplinaire, médicale et paramédicale, qui permet d’améliorer la qualité de vie des enfants rapidement et avant même d’avoir pu bénéficier de la consultation spécialisée avec le médecin. Je rencontre évidemment toujours l’enfant et sa famille pour affiner le diagnostic et optimiser cette prise en charge, mais les collègues en amont ont déjà effectué une grosse part du travail. ».

 

Meryl Manoukian :

« Comme l’explique le Dr Andrieux, nous avons mis en place ce parcours de soins adaptés pour les enfants présentant des signes cliniques de troubles respiratoires obstructifs la nuit.

Meryl ManoukianEn tant que kinésithérapeute spécialisée dans la rééducation de l’apnée du sommeil chez l’enfant et l’adulte, je rencontre ces patients dès lors que le questionnaire initial laisse à penser à un problème de trouble obstructif au niveau des voies respiratoires, comme par exemple un ronflement important la nuit, une respiration avec la bouche ouverte, ou encore une position de sommeil avec la tête penchée en arrière.

Je réalise alors un bilan de la respiration de l’enfant ainsi que de la sphère oro-maxillo-faciale, c’est à dire la tonicité et le placement de sa langue, car on sait que la langue a un rôle central dans les apnées du sommeil. Il faut essayer d’objectiver si l’enfant présente une respiration buccale et si le fonctionnement de sa langue est correct car pour schématiser, si la langue de l’enfant ne fonctionne pas bien durant la journée, elle va manquer de force et peut reculer à l’arrière de la gorge pendant la nuit, participant ainsi au phénomène obstructif. La priorité est de rétablir une respiration exclusivement nasale jour comme nuit.

Suite à ce bilan, l’enfant peut commencer des séances de rééducation afin d’assainir le tableau clinique.

Lors de la rencontre avec le médecin spécialisé, on fait remplir un nouveau questionnaire visant à réévaluer les signes cliniques que l’on a tenté d’améliorer pendant les séances de kinésithérapie. On observe presque systématiquement une très nette amélioration du ronflement, parfois juste en apprenant à se laver le nez et à se moucher correctement, ou en faisant attention à ce que l’enfant stimule sa respiration nasale pendant la journée… On observe aussi l’amélioration d’autres signes cliniques comme la bouche ouverte ou la tête rejetée en arrière, qui peut aller de légère à très perceptible, voire totale dans certains cas.

Ce second questionnaire permet également de réévaluer la fatigue le matin au réveil et dans la journée : chez quasiment 50% des enfants réinterrogés, l’amélioration est là aussi visible. Et cela avec parfois une seule consultation ! Mais celle-ci est capitale car elle permet de déparasiter le terrain et de donner les premiers conseils d’hygiène, notamment au niveau de la respiration. 

Ce parcours de soin convient en tout cas tout à fait aux patients qui estiment cohérent qu’on les oriente vers d’autres professionnels de santé en attendant la rencontre avec le médecin spécialisé. ».

 

Dr Annick Andrieux : « Oui, tout le monde en semble satisfait : les parents nous le rendent bien, les enfants aussi ! »

 

Comme cette initiative le laisse à constater, l’organisation d’un parcours de soins adaptés et réalisés en pluridisciplinarité avec la collaboration de différents professionnels médicaux et paramédicaux présente un intérêt évident, et améliore significativement la qualité de vie des patients en réduisant le délai d’attente et de prise en charge. Et comme le souligne le Docteur Andrieux, il ne s’agit là que d’une petite initiative locale qui pourrait être amenée à s’étendre, avec la participation de tous les professionnels de santé concernés par ces pathologies du sommeil.

 

Merci à Annick Andrieux et Meryl Manoukian, interrogées en octobre 2019 dans le cadre des APLib, pour le site des JPRS.

 

[Crédit photo : Jean-Paul CHASSENET via Stocklib]

 

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